Skip to main content
Anamnese Fragebogen

Bitte füllen Sie diesen Anamnesefragebogen nach Ihren Möglichkeiten vor Ihrem Arzt-Kontakt aus. Ihre Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und dienen dazu, Ihren Gesundheitszustand zu erfassen und eine nötige Behandlung für Sie individuell zu gestalten. Sollte Ihnen eine Frage unverständlich sein, helfen wir Ihnen gerne.

Persönliche Daten

Lebensgewohnheiten

Alkohol
Zigaretten
Der Grund Ihres Termins *

Zusatzfragen Vorsorgeuntersuchung

Sind Ihnen zuletzt Veränderungen auf der Haut aufgefallen? *
Erfolgte eine hautärztliche Kontrolle innerhalb der letzten 2 Jahre? *
Bestehen Probleme mit Zahnfleisch/Zähnen? *
Tragen sie eine Zahnprothese? *
Bestehen Probleme mit dem Gehör? *
Bestehen Probleme mit den Augen?
Gibt es Fälle von grünem Star in der Familie? *
Bewegen Sie sich regelmäßig? *
Hatten Sie bereits eine Darmspiegelung? *
Waren Sie schon einmal beim Urologen?

Für Frauen

Erfolgen regelmäßige gynäkologische Kontrollen?
Regelmäßige Mammographien?
Bei mir sind folgende Erkrankungen bekannt bzw. folgende OP's durchgeführt worden
Stuhlgang *
Harn *

In meiner Familie sind folgende Erkrankungen sehr häufig

Herzinfarkte / Herzerkrankungen
Krebserkrankungen
Schlaganfälle
Diabetes / Zucker

Nehmen Sie täglich Medikamente?

Einnahme
plus1 Medikament hinzufügen minus1 Medikament entfernen

Information

Hiermit bestätige ich, die Angaben nach bestem Wissen verfasst zu haben.

Zudem bin ich damit einverstanden, dass meine Vorbefunde von den jeweiligen Krankenhäusern oder Ärzten eingeholt werden und der Befundbericht auch an den zuweisenden Arzt übermittelt wird.

Datenschutzrechtliche Einwilligung *
Close Menu

Dr. Fabian Kirchmeyr

Facharzt für innere Medizin
Andreas-Hofer-Straße 3
6130 Schwaz

T: +43 5242 62790
E: ordination@internist-schwaz.at

Ordinationszeiten

Mo, Di, Mi, Do, Fr von 8:00 bis 12:00 Uhr
Mo, Mi 15:00 bis 18:30 Uhr

Termin buchen >>